[出会いの場提供団体　応募フォーム]

以下のフォームに必要事項を入力してください。
(必須)は入力必須項目です。
種別 必須
フリガナ 必須
企業・団体名 必須
※店名と法人が異なる場合は必ず法人名もご記入ください。
略称 必須
パスワード 必須
※半角英数字で8桁以上を入力してください。認定後のログインパスワードになります。
事業概要 必須
※１００文字以内
実施するイベントの概要・スケジュール・頻度(予定)  
※２５５文字以内
住所 必須
郵便番号 （ハイフンなしの数値7桁で入力して下さい）　
住所（市町村・番地まで）
住所（建物名）
電話番号※半角数字 必須 （ハイフンなしで入力して下さい）
メールアドレス※半角数字 必須
ＦＡＸ※半角数字   （ハイフンなしで入力して下さい）
ＵＲＬ※リンク先  
例：　http://xxxxxx.co.jp
代表者職氏名 必須 　例：代表取締役　山本　信一郎（氏名の間に全角スペースを入れてください）
担当者：所属：役職  
担当者：氏名 必須 　例：山田　太郎（氏名の間に全角スペースを入れてください）
担当者：電話番号※半角数字 必須 （ハイフンなしで入力して下さい）
担当者：メールアドレス 必須
担当者：メールアドレス
（確認用）		 必須
※確認のため、もう一度入力してください
チェック項目 必須
資格適合誓約に同意します。
遵守事項にかかる誓約に同意します。